飞行中的“黑天鹅”和“灰犀牛”

发布者:科研处-张懿发布时间:2019-12-03浏览次数:128

近年来,新闻媒体上经常出现“黑天鹅”和“灰犀牛”这两个词。我们知道,天鹅少有黑色的,而犀牛大部分又都是灰色的。因此,我们可以这样理解,飞行中的“黑天鹅”是指极其罕见、出人意料的不安全事件;“灰犀牛”是指在飞行中过于常见、出错概率大、没有技术处理难度但对飞行安全影响巨大的隐患。民航局在《民航局偏离空管指令专项整治方案》中提出的“五防”,其核心就是要突出抓好这些在飞行中极易出现的“灰犀牛”事件。

无论是“黑天鹅”事件还是“灰犀牛”事件,其对飞行安全都会产生严重影响。而飞行训练是保证飞行安全,实现民航高质量发展的基础性工作。如何防范这两类事件?让我们试着从飞行训练中寻找答案。

提高飞行员的核心胜任能力

在航空业百余年的发展历史中,飞机的内部系统、外部运行环境和飞行训练体系都发生了深刻的变化。从事飞行安全管理工作的人会发现这样的规律:飞行训练投入与飞行安全水平呈正相关的关系。

截至2019年6月底,中国民航实现运输航空安全飞行106个月、7440万小时,创造了中国民航历史上最长的安全纪录。亿客公里死亡人数十年滚动值从2010年的0.009降至目前的0.001,世界平均水平是0.01;运输航空百万架次重大事故率十年滚动值从0.19降至0.03,世界平均水平是0.39。可以说,这一成绩的取得是中国民航飞行员坚守飞行安全底线,扎实飞行训练的最好证明。

然而,航空公司基于行为的反应式飞行训练机制与运行环境的变化之间的矛盾日益凸显。随着我国民航运输总量的快速增长,安全风险与日俱增。目前,航空公司训练大纲中超过90%的训练科目已经由各类飞行模拟设备所代替,但我们对严重影响飞行安全的“黑天鹅”和“灰犀牛”事件有些力不从心。

近年来,飞行训练慢慢暴露出一些问题。飞行手册上没有写、飞行训练中没有遇到过的故障或特情时有发生,而频繁发生的“灰犀牛”事件也对飞行安全造成了巨大影响。我们通过模拟机反复叠加特情科目的训练方法已无法应对“黑天鹅”事件带来的挑战。而飞行中的“灰犀牛”事件,暴露出飞行员对飞行标准程序理解不深、飞行作风不严谨、飞行基本功不扎实的问题。针对飞行中的“灰犀牛”风险,我们需要着重训练飞行员最基本、最核心的技能,但现在我们的训练科目与实际运行数据存在脱节。

对于发生概率极小的“黑天鹅”事件,如萨利机长遇到的双发失效、飞机水上迫降科目,我们不能在每年的飞行训练中重复训练,以免浪费大量的时间和宝贵的资源。而“灰犀牛”风险是在实际飞行中长期存在的,如飞行员在改变飞行高度时出现低级失误,这样的场景无法在模拟机上真实模仿出来。那么,如何保证飞行安全?

提高飞行员的核心胜任能力是飞行培训最重要的要求。在飞行训练中,要有效识别飞行员的核心胜任能力,及时发现其能力短板,同时兼顾学习成功处置极端事件的经验,确保飞行员同时具备防范“灰犀牛”和“黑天鹅”事件的能力,降低人为原因不安全事件比例,推动运输航空高质量发展。这也是中国民航运输航空公司飞行训练改革的重要方向。

 CRM训练是提高核心胜任能力的关键

近10年来,越来越多的证据表明,在航空公司发生的不安全事件和事故中,约70%与机组人员未能充分利用现有资源有关。研究表明,这类事件有许多共同的特点:机组人员遇到的问题往往与糟糕的群体决策、无效的沟通、领导能力不足和管理不善有关。而这都是驾驶舱资源管理(CRM)能力缺失的表现。

飞行员的核心胜任能力包括技术、程序、CRM三大模块。其中,技术由自动化、人工操纵构成,程序由知识和程序应用构成,CRM由决策、工作负荷、情景意识、领导力与团队工作、沟通构成。重视飞行员的能力训练,需要我们更加重视影响机组协作和机组资源管理的能力。CRM就是有效利用所有可用资源,即设备、程序和人员,以实现安全和高效的飞行操作。

中国民航很早就开始对飞行员进行CRM培训,但由于CRM培训很难与模拟机的训练课程联系起来,大部分CRM培训还停留在学习幻灯片的阶段。由于在实际飞行运行中没有更好地提高CRM能力的手段,飞行员无法通过实际飞行在意识、实践和反馈中不断提高自己的CRM能力。再加上CRM能力无法考核,也没有与飞行员的职业晋升建立联系,CRM培训慢慢变成一种形式。

如何进行有效的CRM培训,并将其与飞行员的能力提高结合起来,是飞行训练改革的一个难点。CRM培训需要我们开设贴近飞行实际的课程,需要增加与飞行息息相关的场景;培训教员要非常清楚培训的目标和手段,要向飞行员明确什么是CRM、他的问题是什么;飞行员在模拟机训练和实际飞行中要不断获得CRM的实践机会,并得到反馈,从而持续提升这方面的能力。CRM培训并不是一门被动的讲授式课程,而是飞行员正确控制驾驶舱的一种行为模式。只有飞行员真正掌握了CRM能力,才能更有效地防范飞行中的“灰犀牛”和“黑天鹅”风险,飞行员的核心胜任能力才能得到有效提高。

同时,有效的CRM培训还需要航空公司管理层的支持和资金投入。如果有可能,在CRM训练体系中要使用模拟机进行面向航线的飞行训练,并提供视频反馈。飞行员在其中进行角色扮演练习,才能收到更好的效果,CRM训练才能真正进入整个飞行训练体系,成为飞行安全组织文化中不可分割的一部分。

 解决飞行训练遇到的瓶颈问题

在川航3U8633航班发生的“黑天鹅”事件中,面对快速释压、寒冷、噪声、机组失能,飞机进入异常姿态等复杂情况,以刘传建机长为首的中国民航英雄机组临危不乱、果断应对、正确处置,在极端复杂的环境下手动飞行,飞机安全备降成都双流机场。这表明我们的飞行训练是合格的,包括模拟机训练在复杂科目的设置上是成功的。

然而,我们并不能完全模拟一些意料之外的复杂科目。同时,更多的“灰犀牛”事件是机组在压力大、疲劳的情况下犯的低级错误,对飞行安全的威胁很大。这说明我们的飞行训练还存在不足,在一些方面没有涵盖机组的能力训练。

中国民航从上世纪末开始,迎来了几十年的高速发展。我们的飞行训练在规范化、标准化方面取得了很大的进步,但飞行员培训体系慢慢暴露出一些问题。例如,我们的飞行训练不够细致,大纲与课程存在脱节,训练科目完成的质量在很大程度上取决于教员的水平,教员和检察员的训练水平参差不齐等。飞行训练更多采用的是师父徒弟“传帮带”的模式,这种模式已然不能满足航空公司日益扩大的机队规模对大批高质量飞行员的需求。面对更加复杂的“黑天鹅”事件和频发的“灰犀牛”事件,采用科学的办法进行飞行训练改革势在必行。

而民航训练系统改革,离不开航空公司给予的重视和支持。解决飞行训练遇到的瓶颈问题,以实现运行与训练的平衡,分阶段逐步建立核心胜任能力量化管理体系,并让这些训练手段和模式真正落地,这是关键。

居安思危,思则有备,有备无患。防范飞行中的“黑天鹅”和“灰犀牛”事件,迫切需要从飞行训练改革入手。(《中国民航报》、中国民航网 特约撰稿人姚永强)